die neue eGOZ - aktuell inkonsistent, da in Überarbeitung einheitliche Gebührenordnung für Zahnmedizin

Leistungsstufen - Wahlfreiheit bei Versicherung & Zahnmedizin

Leistungsstufen bilden in beiden Rechtsverhältnissen Patient-Arzt und Patient-Versicherung entscheidende Ankerpunkte.

Sie sollen staatliche Fürsorge und ärztliche Berufsfreiheit in Einklang bringen und halten.

Leistungsstufen geben aus medizinischer Sicht vor, was als unerlässliche Grundversorgung, Grundversorgung, wünschenswerte Medizin und Wunschmedizin angesehen wird.

Hieran können Leistungsverpflichtungen für Kostenträger oder der Leistungsumfang von Versicherungen transparent verankert werden, ohne dass dies innerhalb der Gebührenordnung unter Beschränkung der Medizin geschehen muss.

Kostenerstatter verpflichten sich auf die Erstattung einer Leistung bis zur jeweils versicherten Leistungsstufe, Bonus- und Malusregelung belohnen Versicherte für Wohlverhalten. Darüber hinaus gehende Mehrkosten sind vom Patienten zu tragen.

  • A - unverzichtbare Basisversorgung - das, was man niemandem verwehren möchte
  • B - abgesenkte Grundversorgung (heutiger GKV-Level, Noncompliance-Malus)
  • C - Grundversorgung (heutiger GKV-Level zzgl. mehr Kostenerstattung v.a. bei chirurgischen Privatleistungen)
  • D - angehobene Grundversorgung (heutiger GKV-Level zzgl. Compliance-Bonus: deutlich mehr Kostenerstattung bei Privatleistungen; auch für Behinderte ein denkbares Mehr an Zuwendung!)
  • E - wünschenswerte Versorgung I (reduzierter heutiger Privatversicherungslevel, jedoch z.B. ohne Implantologie)
  • F - wünschenswerte Versorgung II (heutiger Privatversicherungslevel)
  • G - Wunschversorgung (heutiger Vollversicherungslevel, inkl. medizinischer Grenzverfahren)
  • V - Verlangensleistung (ggf. nicht medizinisch notwendig)

Die Stufe von Begleitleistungen richtet sich

  • primär nach der Stufe der zugehörigen Hauptleistung oder
  • nach der niedrigsten Stufe der Sitzung.

Die Erstattung von Materialkosten richtet sich

  • primär nach der Stufe der zugehörigen Hauptleistung oder
  • nach der niedrigsten Stufe der Sitzung.

Auf diese Weise werden die Zusammenhänge für Patienten und Kostenerstatter nachvollziehbar transparent.

Vom legalen Eingriff in die Berufsfreiheit

Der Wunsch eines Staates, seine Bürger medizinisch gut und finanzierbar versorgt zu wissen, muss gegen die Berufsfreiheit der MedizinerInnen abgewogen werden.

Die KOMV* stellt hierzu fest, dass die Schwere des Eingriffs in die ärztliche Berufsausübung oder in die Berufswahl angemessen und verhältnismäßig sein muss, um das Ziel eines ausreichenden und bezahlbaren Krankenversicherungsschutzes zu erreichen.
Hierbei müssten Gewicht und Dringlichkeit der den Eingriff rechtfertigenden Gründe insgesamt die Grenze der Zumutbarkeit wahren (s. S. 63 d. Quelle*).

Übersetzt in die heutige Grundstruktur der Gebührenordnungen heißt dies, dass der Staat die MedizinerInnen bei notwendigen Basisleistungen finanziell deutlich benachteiligen darf. Er darf sie zu "roten Zahlen" nötigen, wenn er dafür die Möglichkeit lässt, mittels Wahlleistungen für einen Ausgleich zu sorgen.
Dass Wahlleistungen dabei generell teurer sein müssen als ihre Gestehungskosten, ist rechnerisch zwingend, sonst könnten sie die Verluste der Basisbehandlung nicht ausgleichen.

Die heutigen Strukturen der Gebührenordnungen führen eine Zweiteilung aus: GKV-Welt versus Privatleistungen.

Die Einrichtungen, die heute die Basisversorgung versehen, werden jedoch dabei unzumutbar belastet, da ihnen weder Zeit noch Mittel bleiben, um zu konkurrieren mit Einrichtungen, die vornehmlich hochwertige Leistungen erbringen. Denn Letztere haben weniger Verluste und können die Wahlleistungen auf dem freien Markt zu einem günstigeren Preis anbieten als Erstere.

Die heutige Zweistufigkeit lähmt daher die Entwicklung und belastet die Einrichtungen der Basisversorgung unzumutbar.

Die neue eGOZ führt hier mehr Stufen ein, um für mehr Gerechtigkeit und Transparenz und weniger Druck zu sorgen.

* KOMV =  Wissenschaftliche Kommission für ein Modernes Vergütungssystem; 12/2019: Empfehlungen für ein modernes Vergütungssystem, hier bs. S. 60 ff.

Leistungsstufen und Leistungsvarianten beispielhaft gezeigt - Leistungsziffer erklärt

Dieses Beispiel der einflächigen Füllung kann die Systematik einer Leistungsziffer verdeutlichen:

 

  • 0411 - Ziffer, mit der die Leistungsgruppe (hier: einflächige Füllungen) in den Gebührenreigen einsortiert wird. Sie spielt im Abrechnungsalltag nur eine ordnende Rolle: Leistungsziffer
  • F1 - Abkürzung für die Leistungseingabe in den Computer und die schnelle und kurze Kommunikation innerhalb der Praxis: Leistungskürzel
  • einflächige Füllung - der Oberbegriff für die Leistungsgruppe
  • F1-E-2 - F1: Leistungskürzel - E: Leistungsstufe - 2: Leistungsvariante
    Dies ist insgesamt die Leistungsbezeichnung (Praxisjargon "Leistung"), die in den Computer eingegeben wird und auf der Rechnung erscheint.
  • Zahn, Fläche - für die Zuordnung muss zur Leistung noch eine Bemerkung eingegeben werden, hier ist das die Information, welchen Zahn es an welcher Seite (Fläche) betrifft.
  • direkte Füllung aus adhäsiv befestigtem geschichtetem Komposit - der Leistungsinhalt gibt in kurzen Worten an, was hinter der Leistungsbezeichnung steckt. Er wird im Zahnarztprogramm, auf Heil- und Kostenplänen und auf der Rechnung angezeigt und ermöglicht das Verständnis.
  • je Kavität, zzgl. Kompositmaterial - die Erstattungsregelung und manchmal auch ein Kommentar zur Abrechenbarkeit dieser Variante erläutern Einzelaspekte.
  • 68 - die Bewertung der Leistung in Punkten wird für HKP und Rechnung über den Punktwert in €-Beträge umgerechnet. Der Punktwert wird für die gesamte eGOZ in § 6 eGOZ festgelegt und wird jährlich angepasst.
  • 0,5 - 2 - der Faktorbereich legt fest, in welchem Bereich diese Leistung variabel abzurechnen ist, für die Leistungsstufen A-D gilt zunächst für GKV-Versicherte der Stadardfaktor 1, wenn sie nicht durch abweichende Vereinbarung einen anderen Gebührenrahmen absprechen.