§ 8 - Begutachtung

(1) Besteht über die Korrektheit der Leistungs- oder der Erstattungsabrechnung Uneinigkeit, so kann im Auftrag eines oder beider Vertragspartner ein unabhängiges Gutachterverfahren durchgeführt werden. 

(2) Für die Beurteilung vorwiegend medizinischer Fragen benennen die Landeszahnärztekammern unabhängige zahnärztliche Gutachter, für versicherungsrechtliche Fragen die Bundesaufsicht für Finanzdienstleister unabhängige Gutachter, die den Sachverhalt untersuchen und beurteilen. Der Rechtsweg bleibt offen.

(3) Die Honorierung der Gutachter richtet sich nach JVEG, der Schwierigkeitsgrad wird von der Zahnärztekammer oder der BaFin festgelegt. Die Kosten werden im Verhältnis der Gutachterentscheidung unter den Parteien zwischen denen Uneinigkeit besteht, aufgeteilt.

Kommentar

Bei Uneinigkeit über medizinische Notwendigkeit oder die Korrektheit der Abrechnung zwischen Patienten und Zahnärzten oder Versicherten und Versicherungen ist heute meistens der langwierige und teure Rechtsweg notwendig.

Leidtragende sind häufig die Patienten, die von Behandlern oder Versicherern evtl. übervorteilt werden.

Zwar existieren Schiedsstellen bei den Kammern und GOZ-Ausschüsse sowie Versicherungsobmänner, werden aber wegen fehlender Regelung oder fehlender Hinweise kaum in Anspruch genommen.

Insbesondere von vielen Versicherern werden regelmäßig so genannte beratende Zahnärzte beauftragt, die gegen Bezahlung durch die Versicherung ohne Patienten untersucht zu haben "Gutachten" erstellen und regelmäßig die medizinische Notwendigkeit geplanter Behandlungen verneinen oder billigere Alternativen als auszuführen festlegen. Patienten werden von Behandlungen abgehalten und das Vertrauensverhältnis zwischen Hauszahnarzt und Patient wird beeinträchtigt. Profiteur ist der Versicherer.

Ein unabhängiges Gutachterwesen existiert schon lange, es fehlte bisher an einer Regelung in einer Erstattungsordnung, die die Entscheidungswege für Patienten verkürzt und Kosten in einem verträglichen Rahmen hält.